La Relazione Terapeutica con pazienti difficili: il contributo della TMI

Dato di fatto: la costruzione di un’adeguata Relazione Terapeutica non si impara sui libri; la regolazione e, ancora di più, la riparazione della Relazione Terapeutica non si leggono sui manuali.
Eppure, se non si compiono alcune (più o meno semplici) operazioni, che hanno come oggetto la modalità di stare in relazione tra paziente e clinico, la terapia stessa potrebbe venirne compromessa o, almeno, risultare meno efficace.

Ogni modello di trattamento si interroga sulla Relazione Terapeutica e, in quanto tale, anche la Terapia Metacognitiva Interpersonale (Dimaggio, G., Montano, A., Popolo, R., Salvatore, G., 2013) ha dedicato attenzione a questo argomento: i pazienti con Disturbo di Personalità ingaggiano il clinico in dinamiche di interazione complesse, che hanno tutto a che fare con le loro vulnerabilità, con il disfunzionale metodo che usano per misurare se stessi, gli altri e il mondo.

Ciò che accade nella stanza di terapia è spesso una rappresentazione di quanto succede fuori, ovvero si ripropongono gli stessi meccanismi e le stesse modalità che il paziente abitualmente utilizza nella sua quotidianità, nelle sue relazioni. Il paziente, certo, ma anche il clinico: nella stanza non si è mai da soli, al comportamento di uno corrisponde una reazione dell’altro, in un vero scambio tra due esseri umani in interazione.
È il ciclo interpersonale (Dimaggio, G., Semerari, A., 2003 ) un processo relazionale tramite il quale lo Schema degli interlocutori guida le aspettative e i comportamenti dell’interazione tra Sé e l’Altro; ma cosa accade se i cicli interpersonali in questione sono disfunzionali? Se gli Schemi sottostanti sono patogeni? Solitamente, succede che nella relazione tra clinico e paziente qualcosa inizia a funzionare male, rendendo il clima di terapia sfidante, diffidente, svalutante, oppure idealizzato, intimo, dai confini labili; insomma, accade qualcosa che non aiuta il processo terapeutico e che si discosta dall’obiettivo di cooperazione che dovrebbe invece contraddistinguere il setting.

“Com’è giovane Dott.ssa, posso darle del ‘tu’?!”; “Mi sa dire in quanto tempo starò meglio, non posso certo pensare di venire in terapia per anni!!”; oppure: “Ma cosa ne vuole sapere lei di come mi sento?!”; ancora: ritardi ingiustificati, pagamenti a singhiozzo. L’alleanza in terapia non è sempre semplice da costruire e, soprattutto, da mantenere. Ci sono numerosi segnali verbali e non verbali di frattura della relazione tra clinico e paziente che, per procedere con il lavoro terapeutico, devono essere accuratamente decodificati, indagati e “risolti”.

“Risolvere” è un verbo che ha il suo significato in questo contesto: il mestiere del terapeuta prevede anche il saper riconoscere e lavorare sui propri pezzi personali che, in un ciclo interpersonale con il paziente, vengono spesso elicitati risvegliando emozioni intense, che contribuiscono al mantenimento dell’interazione disfunzionale; una giovane terapeuta sensibile al tema dell’inesperienza, può provare forte irritazione nei riguardi di un paziente che usa il “tu” e che esplicita commenti sulla sua età (succede!!). Potrebbe sentirsi minacciata nel suo ruolo, potrebbe vivere con ansia il test del paziente, o ancora potrebbe rispondere aggressivamente a un’esplicita richiesta di abbandonare il più formale (e congruo!!) “lei”. Tutte queste eventualità riguardano però il suo modo di reagire a un vissuto doloroso, strategia messa in atto per prendere le distanze dal senso di inadeguatezza e di indegnità che le si risveglia più profondamente, insieme a emozioni di tristezza e impotenza. Agire quella voglia di rimettere l’altro “al posto suo” e di ripristinare i ruoli potrebbe essere deleterio, e portare addirittura al drop-out del paziente.

Come fare allora di fronte a qualsivoglia indicatore di relazione terapeutica malsana? Innanzitutto, è utile conoscere i propri temi dolorosi, i vissuti emotivi e gli spazi mentali nei quali non vorremmo stare mai (scontato dire che anche il clinico necessita di un buon lavoro di terapia personale e di supervisione professionale). Una volta acquisita la conoscenza e avviato il monitoraggio di tali aspetti, step successivo dovrebbe essere quello di prenderne distanza critica, differenziando e riconoscendo che questi vissuti non sono la realtà oggettiva e indiscutibile, ma una nostra rigida rappresentazione di essa, che può essere regolata e modificata: “Non sono inconfutabilmente inadeguato, ma ho uno Schema di inadeguatezza”, è ben diverso. “Risolvere” dunque è l’estrema sintesi del processo di monitoraggio, riconoscimento e regolazione di questi aspetti di vulnerabilità.

Tutto questo processo dovrebbe tuttavia avvenire nei pochi secondi entro i quali ci si accorge di essere stati punti, toccati nel vivo dal paziente; sembra impossibile? In realtà, ciò che viene richiesto al clinico è di esercitare un’adeguata Disciplina Interiore che gli permetta di modulare l’emozione sgradevole vissuta in terapia -nella dinamica interpersonale- e non agire impulsivamente in risposta al paziente.

La Disciplina Interiore (Safran & Segal, 1992) è un’operazione privata di regolazione dello stato mentale doloroso, che il terapeuta compie per evitare una reazione emotiva disregolata. La pratica è lo strumento più utile che si possiede per ricordarsi che non c’è niente di personale nel ciclo paziente-terapeuta, permettendo di ritrovare sintonia e ripristinare la cooperazione. Insomma, in TMI si tratta di riconoscere l’attivazione dei propri Schemi, e metterli da parte, disimpegnandosi.

Dato di fatto: la costruzione di un’adeguata Relazione Terapeutica non si impara sui libri: è attraverso la terapia personale e la disponibilità a chiedere supervisione ai colleghi che si può imparare a lavorare sui cicli interpersonali, metacomunicando sulla dinamica relazionale e impostando un lavoro terapeutico che va oltre i protocolli, avviando un processo di cura che passa per l’esserci, insieme, con uno spirito cooperativo verso il cambiamento.